Hospital admite erro na aplicação de noradrenalina, mas alega que superdosagem não foi causa direta da morte
Uma idosa na casa dos 90 anos morreu em março deste ano, poucas horas depois de receber uma dose 500 vezes maior do que a recomendada de um medicamento forte no Hospital Geral Saiseikai Yahata, localizado no bairro Yahatanishi, na cidade de Kitakyushu. A informação foi revelada pelo jornal Mainichi Shimbun, com base em fontes próximas ao caso.
Apesar de reconhecer o erro, o hospital não notificou o ocorrido ao Centro de Investigação e Apoio a Acidentes Médicos, órgão japonês que deve ser informado sempre que há morte inesperada relacionada a tratamentos médicos. A justificativa dada pela instituição é que o erro “não foi a causa direta da morte”.
O que aconteceu?
A paciente foi internada em 23 de março com um quadro de gastroenterite aguda. No dia seguinte, por volta das 10h30, teve uma queda de pressão. Uma enfermeira procurou o médico responsável, que estava em cirurgia no momento. As instruções médicas foram repassadas por outra enfermeira, que orientou diluir o medicamento noradrenalina com soro fisiológico e administrá-lo lentamente.
Contudo, a profissional que recebeu a ordem não diluiu o remédio e aplicou a dose total de forma direta na veia da paciente, causando uma reação imediata: a frequência cardíaca saltou de 70 para 180 batimentos por minuto, e a pressão arterial subiu para mais de 220. Em seguida, a paciente teve uma parada cardíaca.
Ela chegou a ser reanimada e levada para a UTI, mas morreu cerca de três horas depois.
Medicamento de alto risco
A noradrenalina é um medicamento de alto risco, usado para elevar a pressão arterial em casos graves. Por ser extremamente potente, sua aplicação exige cuidados rigorosos, como diluição e controle constante. Segundo o hospital, a enfermeira não confirmou a prescrição com outro profissional, o que é um procedimento padrão em casos assim.
A paciente não tinha familiares próximos, e um funcionário da casa de repouso onde ela vivia era seu responsável legal.
Hospital não notificou acidente médico
Apesar da gravidade do erro, o hospital não registrou o caso como um “acidente médico”, como determina a lei japonesa desde 2015. A direção do hospital argumentou que, como a paciente já apresentava quadro de saúde debilitado, não era possível afirmar que o erro foi a causa da morte.
Também não foi feito nenhum exame de imagem pós-morte para investigar a causa do falecimento. O hospital alegou que não obteve autorização da instituição onde a paciente residia. No entanto, representantes da casa de repouso disseram que não tinham autoridade para aprovar ou negar o procedimento, e que apenas seguiram orientações médicas.
Especialistas criticam a condução do caso
O professor Kazumasa Ehara, especialista em segurança médica da Universidade de Ciências da Saúde Jikei, afirmou que a aplicação rápida de noradrenalina pode, sim, levar à morte.
“Ainda que seja difícil confirmar sem revisar os prontuários, a superdosagem pode ter causado o óbito. Aprender com os erros é fundamental na medicina. Esconder o caso é inaceitável”, declarou.
Em coletiva de imprensa no dia 1º de setembro, o diretor do hospital, Kimihiro Komori, reconheceu o erro:
“É verdade que houve um erro na administração da medicação, e pedimos desculpas por isso.”
No entanto, ele reforçou que, segundo a avaliação médica da equipe, não houve relação direta entre o erro e a morte da paciente.
O caso reacendeu o debate no Japão sobre segurança hospitalar, transparência nos erros médicos e a importância de notificar adequadamente acidentes clínicos, mesmo quando o desfecho não é claramente atribuível à falha.
